聂鹏 林夕力（西安交通大学）、丁兰琳（北京大学）

《经济评论》2024年第2期

中国特色社会主义新时代下，健康是人民群众最关心的民生福祉问题之一。《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出健康中国建设应遵循“公平公正”原则。随着我国老龄化程度不断加深，提高居民健康水平、基本实现健康公平面临重大挑战。《健康中国行动（2019—2030年）》指出我国老年人整体健康状况存在很大问题，超过1.8亿老年人患有慢性疾病，患有一种及以上慢性疾病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4000万。此外，由于收入分配、教育、社会保障等因素的不均衡，我国老年人的健康状况存在很大差异。因此，消除老年人健康的不平等不仅是我国健康促进政策的主要目标，更是推动健康公平、实现共同富裕亟待解决的问题。

然而，健康不平等并不完全都是不合理的。根据机会平等理论，由运动、饮食、吸烟、饮酒等努力因素造成的不平等被认为是道德上可以接受的，而家庭背景、出生所在地区等环境因素导致的不平等则被认为是不合理的，即机会不平等，这也是政策干预应首要解决的不平等。目前就个体的努力和环境因素之间的关系设定这一问题存在三种机会平等理论的分析框架（Roemer、Barry、Swift）。以吸烟为例，Roemer认为，吸烟者的子女比不吸烟者的子女对自身的吸烟行为应该承担的责任更少。Barry则认为不论父母是否吸烟，孩子应为自己的吸烟行为对健康产生的影响负有同等程度的责任。Swift认为，父母的不吸烟行为对孩子产生的积极影响应该被认为是值得鼓励的努力因素。现有文献更多采用Roemer和Barry的机会平等理论，缺乏基于上述三种理论对老年人健康不平等，环境、努力、人口学特征因素对健康不平等的相对贡献，及其变化趋势和成因的考察。此外，已有研究更多采用自评健康等主观指标度量健康机会不平等，缺乏对健康结局客观而综合的测度。

基于此，我们提出以下研究问题：不同的机会平等理论框架下，中国老年人健康不平等的变化趋势如何？环境、努力、人口学特征因素的贡献度如何？哪些因素是关键诱因？本文的研究样本为参与2011年、2013年、2015年和2018年中国健康与养老追踪调查（CHALRS）以及2014年CHARLS生命历程调查的中国60岁及以上老年人。本文通过生物标志物构建的一个综合健康指标——适应负荷对我国老年人健康进行客观而全面的刻画，并分别构建三种机会平等理论框架下的健康决定方程，用方差、方差份额测度健康不平等及机会不平等，并通过Shapley值分解获得各变量对健康不平等的贡献度，为评价我国老年人健康机会不平等及背后的关键诱因提供科学依据与参考。研究发现：（1）目前我国老年人群的健康影响因素中，环境因素依然是健康不平等的重要来源，环境因素对努力因素的影响有限，机会不平等主要来自环境因素对健康的直接作用。（2）老年人健康不平等在2011—2018年呈下降趋势，其中环境因素对适应负荷不平等的贡献度有所增加，对自评健康不平等的贡献度下降。（3）出生所在地区、儿时健康与营养以及家庭的社会经济地位是造成适应负荷和自评健康机会不平等中三个最重要的环境因素。在努力变量中，睡眠和饮酒是两大关键因素。

根据本文的研究发现，可以提出以下几点政策启示：（1）由于机会不平等仍是导致我国老年人健康不平等的首要因素，因此对生命早期机会不平等的诱因实施干预，如加大对孕妇、儿童的健康保障力度，尤其是通过政府、学校和社会的合力保障贫困儿童基本生活、教育、医疗和照料需求有助于实现健康公平。（2）考虑到环境因素对努力影响的有限性，为促进居民健康水平，相关的公共政策可以直接对居民的健康行为进行干预，如多种途径开展健康宣传，普及合理膳食、体育锻炼、参与社交活动、控制烟酒等提高全民的健康意识和健康素养，有效促进居民健康。对低社会经济地位的老年人生活方式转变应当提供额外的支持，例如提供助餐、家政、护理服务以及社交、休闲娱乐场所。（3）基于年龄和性别等生物因素依然是影响我国老年人失能不平等的重要因素，对于老年人的失能问题，需要尽快建立完善的长期照护体系以及相关制度安排，以应对需要照护服务的高龄老年人数量的增长。此外，还应通过加强全生命周期的健康干预、完善重大疾病预防控制等降低高龄老人患慢性疾病和失能的概率。