陈晨（山西财经大学）、臧文斌（西南财经大学）、赵绍阳（四川大学）

《医保预付制改革对医院行为和医疗费用的影响研究——基于单病种定额付费的改革》，《经济评论》2023年第3期

随着中国人口老龄化进程的加剧以及社会基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，人民群众对医疗卫生服务的需求日益增加，给医疗保险基金带来了巨大的压力。根据《2020年医疗保障事业发展统计快报》，截至2021年底，全国卫生总费用达到了75 594亿元（占GDP的6.5%）。因此，通过社会基本医疗保险支付方式改革来有效控制医疗费用的过快上涨就成为目前医药卫生体制改革最主要的任务之一。医保支付方式改革一直是中国深化医药卫生体制改革的重要环节，是调节医疗供需双方行为、优化医疗资源配置、降低不合理医疗支出的主要手段。从2009年中国启动了新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）以来，涉及医保支付方式改革的文件几乎每年都会发布，内容都是强调医保支付方式要从后付制为主逐步转变为以预付制为核心。2021年，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）强调，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，DRG）是最常见的“预付制”，是医保部门根据医院的级别与各定点医院签订定额支付标准协议，并针对不同病种制定不同等级的人均定额标准，然后医保部门根据医院的出院人次与医院进行结算，超过定额部分的费用由医院承担。单病种定额付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）实际上是DRG的缩减版，它们背后的原理是一致的，都是针对住院病例根据事前确定病种的收费标准来进行统一的支付。单病种定额付费是按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，挑选出常见的、单一的疾病诊断组为对象；而DRG会考虑患者的并发症、年龄、性别、治疗手段等各种各样的因素。本文基于我国某副省级城市2018年单病种定额付费制度的试点改革，使用该城市2014—2019年住院患者的数据，通过双重差分的方法分析医保预付制改革是否会降低患者的医疗费用，以及是否会改变医疗机构的行为。研究结果表明，单病种定额付费的预付制支付方式改革使得所覆盖的101种疾病的次均住院费用和自付费用明显下降，在一定程度上控制了医疗费用的增长，减轻了患者的医疗负担。然而，随着预算约束的改变和财务压力的增加，预付制支付方式导致医疗机构的行为发生变化，包括在一定程度上调整患者结构、降低做手术概率和增加患者合并症诊断概率等。另外，单病种定额付费的预付制支付方式改革也对非试点医院产生了“溢出效应”，如非试点医院接收的患者结构发生了变化，患者的住院日增加等。

医疗供给方作为医保支付方式改革的执行者，其行为的变化直接影响政策的实施效果。在预付制医保支付方式下，政府部门遇到的最大问题是医疗机构很有可能通过减少医疗服务项目提供的方式降低成本，以获得最大利润，从而导致医疗服务质量受到影响。本文的研究结论为医保支付方式改革的深化和完善提出了以下政策建议：

第一，医保基金支付标准是否合理是预付制支付方式改革能否成功的关键因素。政府应当加大资金和人力的投入，提高医保信息网络系统的全面覆盖，并完善升级医疗保险信息系统。同时，统一各地区医疗保险信息系统中相关信息的编码标准，确保各地医疗保险信息系统联网，并及时上传医疗服务利用情况，为全国医保支付方式改革提供全面准确的信息数据。另外，相关政府部门应当组织专家确定符合实际情况的诊疗规范和临床路径，并根据病种对应的医疗价格的情况及时调整相关标准。

第二，医疗供给方作为医保支付方式改革的执行者，其行为的变化直接影响政策的实施效果。因此，应当完善医务人员的激励和约束机制，将其提供的医疗服务数量和质量与绩效挂钩，鼓励使用性价比更高的诊疗方案，将医务人员的薪酬待遇和患者的利益相联系，规范薪酬体系，调动医疗供给方的积极性。另外，还应加强医务人员职业道德教育，强化为患者服务的理念，提高自身医疗服务水平和效率，减少医疗供给方的道德风险。

第三，医保支付方式改革过程中必须重视医疗供给方的监督和管理。可采用固定检查和随机抽查相结合的方式，加强对医疗供给方的监督考核。同时通过完善网络信息平台的建设，更新医疗服务过程中的相关信息，增加患者对自身医疗信息的掌握，并设置诚信等级评价体系，完善相关机构和公众的监督管理。另外，动态审核各医院的医保基金使用情况，采取审查病例、药品处方、检查项目和费用清单等方式，减少医疗资源浪费，提高医保资金使用效率。