赵绍阳（四川大学）、 臧文斌（西南财经大学），《经济评论》2020年第6期

新医改以来，中国在全民医保覆盖、基本药物制度实施等方面取得了举世瞩目的成绩。与此同时，在分级诊疗、公立医院改革、医保支付方式改革等方面也开始积极探索与实践，这为下一阶段医改的深化、“健康中国2030”的目标实现积累了经验，提供了新的思路和办法。但是，不可否认，中国医改依然任重而道远，“看病贵、看病难”问题没有得到根本性解决：一方面，卫生费用依然保持着较快的增长水平，2009年卫生费用占GDP的比例不到5%，2018年这一比例已经达到了6.57%；另一方面，中国的医患关系较为紧张，医患冲突频发，医生群体对执业环境恶化、社会尊重程度下降的不满还在上升，而背后的根本原因还是优质医疗资源的稀缺，说明看病难的问题依然没有得到有效缓解。总体而言，中国医疗服务供给侧的改革相对滞后于需求侧的改革，是导致“看病贵、看病难”的根本原因（周其仁，2008；杜创、朱恒鹏，2016）。

当前，我国医疗服务的供给还是以公立医院为主体。民营医院在数量上占据一定比重，但在医疗服务的供给上还十分有限，尚不足以对医疗服务市场供不应求的状况产生实质性影响。因此，中国医疗服务体系改革的重点，显然在于公立医院的改革。对公立医院改革的滞后必将大大限制整个医疗体系资源配置效率的提高。

    公立医院作为事业单位，在人员编制、床位编制、大型医疗设备投入以及医疗服务的定价等各个方面，都会受到卫生行政部门不同程度的管制。我国公立医院不仅受到（自下而上）市场力量的影响，还可能在更大程度上受到（自上而下）行政性考核压力的影响。在经济学的文献中，对于市场竞争约束如何影响医院，已经十分丰富，但是对于行政考核约束对公立医院到底有何影响，却少有文献涉及。 

为了考核公立医院的表现，卫生行政部门需要对公立医院的医疗服务质量进行评价。这实际上就是我国医院的等级评审制度的核心：卫生行政部门对公立医院提供医疗服务的能力与表现做出评价，然后根据评价结果决定卫生资源的配置以及医疗服务的定价标准。而卫生行政部门由于受到监督能力的约束，不可能对医院提供的所有医疗服务的质量进行考核，一般都是选取典型的医疗服务进行监测（通常是重点疾病或“疑难杂症”）。在公立医院看来，同样受到资源的限制，也不可能发展所有的医疗服务，必须有所侧重。与市场主体受到的竞争约束不同，公立医院因为受到来自上级行政部门的考核约束，会在“疑难杂症”上过度投入，而在“常见病”上投入不足。

具体而言，考核的压力一方面会影响医疗资源在医院内部不同科室之间的分配，导致资源过度集中在一些从考核角度更加重要的指标对应的专业领域（比如肿瘤、心脏病），而在一些常见轻病（儿科急诊、传染病）上投入不足。另一方面也会导致医疗资源过度集中于一些超大医院。由于大医院更容易在指标考核上达标，考核结果进一步使医疗资源集中于这些大医院，久而久之就会导致大医院越来越大，而小医院的发展则越来越难。这是当前分级诊疗推行过程中的一大症结所在，是导致整个医疗市场供需错配的根源。

所以，释放大医院的供给潜力，可能还需要从体制性改革入手。一方面，当卫生行政部门缺乏对一般病种的医疗服务质量的监测时，应该适当削弱对疑难杂症的重点监测，更加注重对医院综合服务质量的考核。另一方面，则要强化市场力量在医疗服务质量监督方面的作用，适当放松对医院的行政管制，这样才能从根本上解决公立医院的激励问题，推动公立医院对市场需求做出反应。