何庆红（西南财经大学）、赵绍阳（四川大学）、臧文斌（西南财经大学），《经济评论》2019年第5期

新中国成立初期，我国的经济基础较薄弱，公共财政无法为医疗机构的财政亏损提供充足的资金补偿（田文君等，2017）。在此背景下，我国出台了药品加成政策，允许医疗机构销售药品时，以实际购进价格为基础，顺加不超过15%的加价率作价（郑格琳等，2015）。因此，药品收入逐渐成为医疗机构收入的重要来源。虽然在近些年，药品费用占比有所下降，但在2009年，这一比重依然高达40.3%（顾昕，2011）。然而，在西方市场经济国家中，这一比重一般不超过20%，在大多数经济发达国家这一比重鲜有超过25%，即便在被认为偏重用药的东亚发达国家（日本和韩国）中，这一比重一般也不超过 30%（饶克勤、刘新明，2007）。药品费用居高不下，一方面会造成医药总费用的上涨，折射出药品过度使用甚至滥用现象的存在，而药品的过度使用甚至滥用会对病人的健康产生负面影响（唐镜波等，2005），另一方面揭示了医疗机构中普遍存在的 “以药补医”的格局（顾昕，2011）。

为打破“以药养医”的格局，2009年8月18日，卫生部与国家发展和改革委员会等9部委联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，这标志着我国基本药物制度建设正式启动（胡善联，2012；武宁、杨洪伟，2013）。以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题：以药养医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事分配和医药采购、配送制度的综合改革（李玲，2012）。

然而，目前针对基本药物制度实施效果的研究较少，且结论尚未达成一致。部分研究认为，虽然药品零差率政策控制了药品费用的上涨，但医疗总费用的上涨趋势没有发生显著变化，这说明虽然患者支付的药品费用显著下降了，但是非药品的医疗负担反而经历了更快的上涨，结果导致实际的医疗负担并没有减轻。因此，国家基本药物制度实施的情况及效果究竟如何，能否从一定程度上缓解“看病难、看病贵”现象，能否有效提升医疗机构服务能力和改善患者医疗负担，亟需进行系统评价。鉴于此，我们根据成都市2007-2016年医疗卫生机构年度统计数据，采用双重差分模型（DID），评估国家基本药物制度的实施对患者医疗负担的短期影响和长期影响，并进一步探讨其中的影响机制。

研究发现，国家基本药物制度实施之后，相对于非试点的基层医疗机构，试点机构的总药品费用下降32%，药占比下降3.28%。具体到门诊和住院，次均门诊费用和次均门诊药品费用短期显著下降29.2%和21.4%；次均住院费用和次均住院药品费用显著下降18.3%和25.1%。由此可见，2009年底实施的国家基本药物制度短期内显著降低了门诊患者和住院患者的医疗负担。此外，我们还进一步分析了国家基本药物制度的长期效应，发现次均门诊费用显著下降，且次均门诊药品费用下降幅度更大，但次均住院费用和次均住院药品费用都变化不明显。最后，我们也从政府财政补贴视角探讨了影响机制，证明了政府财政补贴是影响国家基本药物制度实施效果的关键因素：对于基层医疗机构而言，如果政府财政补贴到位，国家基本药物制度在短期与长期都显著降低了医疗费用负担；而如果政府财政补贴不到位，则国家基本药物制度只有短期的效果，较长时期内会因为医疗机构不得不通过提高非药品费用，最终导致政策实施的效果大大削弱。

因此，研究结果表明，基本药物零差率销售可以降低患者的医疗负担，但一个很重要的前提是政府对基层医疗机构的补贴能否到位。目前，我国基层医疗机构的财政补偿主要是由地方财政买单，各地区千差万别的财政状况就可能成为基本药物政策实施效果出现差异的一个关键原因。财政投入不足及财政压力巨大也可能成为制约基本药物政策发挥效果的最大阻力。