价格上限管制下的预付制比较：总额预付制与按人头付费制

发布时间：2015-09-09 15:05:13

刘小鲁（中国人民大学），《经济评论》2015年第4期

预付制改革是新医改下的重要举措之一。预付制基本特征则是事前支付或设定一定额度的医疗费用，对实际超支部分的医疗费用不做补偿，从而往往被用于抑制医疗机构的过度医疗动机。然而，在预付制的效果上，现有理论仍存在不少争议。例如，Ellis和McGuire（1990）认为，需求侧的制度设计（共同保险比例）和总额预付制相结合可以实现医疗资源的配置效率。然而，通过假设患者的异质性，Ellis（1998）和Eggleston（2000）指出总额预付制下医院存在拒绝接受重症患者的动机，从而使得均衡具有“撇奶油”（cream skimming）的基本特征。

上述研究对认识医保支付方式的作用机制提供了一定的启示，但仍然有两个方面的问题值得进一步讨论。一是是我国医疗市场中长期存在的价格上限管制是否会对预付制的效果产生影响，二是不同预付制之间的比较研究。

价格上限管制的主要影响在于对预付制实施效果的扭曲。在没有价格管制的垄断医疗市场中，医生总是可以通过调节价格组合来转移患者的全部消费者剩余。因此，在向医保患者提供治疗时，相同数量的自费项目和医保类项目的成本相同，并能为患者带来相同的效用，但由于后者所产生的自付费用对医保类患者而言更低，从而能产生更高的消费者剩余，而这也意味着医生能获得更大的利润空间。因此，当价格上限管制不存在时，医生会只向医保类患者提供医保报销范围内的医疗服务。但是，当引入价格管制时，价格上限管制限制了医生提高医疗服务价格的能力，并迫使医生主要使用过度医疗这一数量决策来获取利润。在总额预付制或按人头付费制下，单纯地在医保类医疗项目上进行过度治疗将受到预付总额或人次预付额的制约，而这就使得医生有动力增加自费医疗项目的使用比例，或将部分医保患者转变为自费患者来规避预付额的限制。因此，价格上限管制下的预付制将很容易产生医生推诿医保患者（除非他们转而像自费患者那样就诊），或诱使医保患者购买部分自费医疗项目的现象。此外，价格上限管制下医生以数量决策抽取垄断租金的动机也会削弱总额预付制或按人头付费制在缓解过度医疗上的效果。

在价格上限管制下，总额预付制和按人头付费制的效果也是非对称的。具体来说，按人头付费的政策效果并不会受到实际就诊人数波动的影响，而总额预付制的实施效果会因为就诊人数的随机冲击而出现波动，而这说明在价格上限管制下，按人头付费制是比总额预付制更加稳定可控的政策选择。形成这一结果的原因仍然在于价格上限管制所引致的医生数量决策的动机。正如前文所提到的，价格上限管制下医生将通过增加医疗服务供给数量来提高利润，而预付额度的高低决定了均衡时的医疗服务供给数量和自费医疗项目的使用比例。单个患者的预付额度约束越强，则医生为规避预付额约束所提供的自费医疗项目的比例越高。总额预付制下，就诊人数的波动将导致每个患者人均预付额度的变化，从而引起总额预付制实施结果的相应波动。特别地，如果预期的患者就诊人数显著高于实际水平，则总额预付制下将出现更为严重的推诿患者的现象。而按人头付费为单位就诊人次设置预付额度，因此，其实施效果将不受就诊人数波动的影响。

因此，总额预付制预期效果的实现客观上要求患者数量和疾病构成较为稳定，这样才不会造成预付总额和医疗机构实际发生的费用之间存在较大偏离。但是，我国医疗市场中普遍存在着大量的异地就诊现象，这就使得地区内实际就诊人数面临着很大的不确定因素。在这

样的现实背景下，采取按人头付费可能是缓解预付制下医疗资源配置扭曲的一个可行选择。