赵绍阳

(四川大学经济学院)

论文的想法实际上来自一位大学老师多年以来的工作体验。多年的青椒生活，最大的体会就是难以在教学和科研之间达到平衡。大学老师实际上可以看作一个多任务的主体，主要的任务是教学和科研；学校行政部门负责考核教师的表现，并根据实际表现分配各种资源（职称、绩效奖励等）。高校的行政化管理，比较强调对高校教师的各种考核。从考核的角度，教学与科研这两个任务有很大的不同。简单而言，科研成果比较好量化（尤其是在可以独立完成科研，不需要团队合作的专业领域），教学效果则比较难量化。在目前的考核体系下，明显都是重科研、轻教学。对于高校青年教师最主要的考核就是年度考核和职称考核，其考核内容显然是以学术论文为主。在教学和科研难以兼顾的约束下，“唯论文”成为多数高校教师的必然选择。所以，“唯论文”实际上只是一种表现，根本原因在于，难以量化教师在培养学生方面的表现，因此只能在科研上面进行考核。这种考核方式，在多任务的框架下，会显著扭曲教师的激励，导致教师在可以量化的科研方面过度投入，在难以量化的教学方面投入不足。这是多任务模型的一个十分重要的推论：如果教学效果不能量化考核，此时不能对科研任务给予太强激励。

要尝试对以上的经济学模型逻辑进行验证，以高校为研究对象比较难实现。我们将这一逻辑应用于分析公立医院的激励。公立医院作为事业单位，在人员编制、床位编制、大型医疗设备投入以及医疗服务的定价等各个方面，都会受到卫生行政部门不同程度的管制，这些特点使得公立医院与高校面临十分相似的情境。按照同样的理论逻辑，我国的公立医院不仅受到（自下而上）市场力量的影响，还可能在更大程度上受到（自上而下）行政性考核压力的影响。经济学的文献中，对于市场竞争约束如何影响医院，已经有十分丰富的文献，但是对于行政考核约束会对公立医院到底有何影响，却少有文献涉及。我们决定在这个问题的分析上做一下尝试，最初的出发点就是从重点疾病的质量监测入手，这来自我们前期对相关文献的阅读，主要是周其仁、朱恒鹏以及杜创老师的一些理论研究和对我国医疗卫生制度与政策的细致梳理。

理论上，为了考核公立医院的表现，卫生行政部门需要对公立医院的医疗服务质量进行评价。这实际上就是我国医院的等级评审制度的核心：卫生行政部门对公立医院提供医疗服务的能力与表现做出评价，然后根据评价结果决定卫生资源的配置以及医疗服务的定价标准。而卫生行政部门由于受到监督能力的约束，不可能对医院提供的所有医疗服务的质量进行考核，一般都是选取典型的医疗服务进行监测（通常是重点疾病或“疑难杂症”）。在公立医院看来，同样受到资源的限制，也不可能发展所有的医疗服务，必须有所侧重。与市场主体受到的竞争约束不同，公立医院因为受到来自上级行政部门的考核约束，会在“疑难杂症”上过度投入，而在“常见病”上投入不足。具体而言，考核的压力一方面会影响医疗资源在医院内部不同科室之间的分配，导致资源过度集中在一些从考核的角度更加重要的指标对应的专业领域（比如肿瘤、心脏病），而在一些常见轻病（儿科急诊、传染病）上投入不足。另一方面也会导致医疗资源过度集中于一些超大医院。由于大医院更容易在指标考核上达标，考核结果进一步让医疗资源集中于这些大医院，久而久之就会导致大医院越来越大，而小医院的发展则越来越难。这是当前分级诊疗推行过程中的一大症结所在，是导致整个医疗市场供需错配的根源。

然后就是使用卫生行政数据的实证检验。得益于前期的数据积累，通过采用医保数据，基于对患者的追踪计算得到的再入院率以及死亡率指标，与相关经验文献中采用的患者报告的满意度等指标相比，能够更加客观、准确地衡量医疗服务的质量。这是研究得以开展的关键条件。然后借助对政策背景更深入的了解，构造了对应的计量模型，就水到渠成了。实证研究的结果比较一致地支持了理论假说：重点监测病种的患者比非监测病种的患者再入院率或死亡率显著更高，表明卫生行政部门重点监测的病种确实是“疑难杂症”；与民营医院相比，面临质量考核压力的公立医院在重点监测病种的治疗方面，以“再入院率”或住院“死亡率”衡量的医疗服务质量指标表现更好。通俗来讲，就是公立医院确实会在卫生行政部门重点监测的病种上做得更好。

论文的研究具有很强的现实意义，有利于从不同的角度认识我国医疗服务市场面临的结构性矛盾，提出针对性建议。一方面，当卫生行政部门缺乏对一般病种的医疗服务质量的监测时，应该适当削弱对疑难杂症的重点监测，更加注重对医院综合服务质量的考核。另一方面，则要强化市场力量在医疗服务质量监督方面的作用，适当放松对医院的行政管制，这样才能从根本上解决公立医院的激励问题，推动公立医院对市场需求做出反应，提高供给效率。

（《多任务视角下质量监测对公立医院医疗服务质量的影响》载于《经济评论》2020年第6期）