《健康冲击：现行医疗保险制度究竟发挥了什么作用？》形成后记
发布时间：2014-11-21 17:18:54
周钦 （北京大学国家发展研究院）该文完成于本人在北大中国卫生经济研究中心访问学习期间。刘国恩教授是该中心的主任，是北大国家发展研究院经济学长江特聘教授，著名的卫生经济学家，他对中国医疗体制改革具有深刻而独到的见解，一向倡导基于现代经济理论与实证推进国家医改的制度安排。追随其后，我有机会敏嗅到中国医改最前沿、政府最关心、社会最聚焦的问题。
有一天，刘教授参加完某政府领导会议后，问我：“周钦，你主要研究社会医疗保险，又有基线调研经验，现行医疗保险制度究竟有没有减轻居民的医疗负担？”我无法给出确切的答案。虽然之前陆续看过相关文献报告，但没有拿最新数据进行过实证分析。我们知道，在医疗总费用不变的情况下，医疗保险制度为参保居民承担一定比例的医疗费用，从这个层面来讲，医疗保险势必降低居民的自付费用水平。然而，当医疗保险降低自付医药费用的幅度不足以抵消医药总费用增长幅度时，参保人群的自付费用负担反而可能增加。先生接着说：“你知道吗？今天在我参加的政府会议上，此问题引起了强烈争论，虽然最近几年社会医保的保障水平在逐年增加，但是居民‘看病贵’的呼声仍然很高。国家这么大的医改力度，居民的医疗负担究竟降低了没有？这是极其重要的问题，关乎国家医改的成败，我们应该尝试回答这个问题！”我欣然答应着手这个研究，这是多么具有现实意义的研究问题！同时也略感惭愧没有答上先生的提问。
之后，我查阅国内相关文献，发现现有研究对医疗服务利用和医疗可负担性的评估主要针对老年人群和农村居民，研究结论也未统一，而且基于旧医疗体制改革。新一轮医疗体制改革所建立的基本医疗保险制度对居民医疗负担的有效研究基本处于空白状态，让我更加坚定完成该研究的意义。
恰好我们之前收集的数据满足此研究。2007-2011年，国务院委托北大中国卫生经济研究中心开展了为期五年的基本医疗保险试点评估跟踪调查，这是中国唯一针对居民健康状况、医疗行为及医疗保险参与情况进行专项调查的大规模入户跟踪调查数据，同时该数据含有丰富的人口统计学和家庭经济状况等信息。本人参与了2011年基线调查、数据清理和报告撰写，所以对数据结构和内容都比较了解。很快，我们就开始了这篇实证学术论文。
然而，研究总不是那么顺心如意的，我们拟采用面板数据评估居民在参保前后医疗负担的变化，但是发现多次遭遇住院疾病冲击且在此期间医疗保险状态变化的样本过少，无法满足面板数据研究要求。因此，我们只能采用合并截面数据下的聚类估计。考虑到目前的基本医疗保险制度主要“保大病、保住院”，而且居民的医疗负担主要产生于大病，我们将研究人群集中于遭遇住院疾病冲击的人群。然而，部分人群被医生诊断应住院但未住院，他们可能因为无保险等原因而选择放弃住院治疗，我们感兴趣的真实的医疗费用无法观测到。如果不考虑这部分人群，而只研究具有住院费用信息的住院人群会导致样本选择偏误(selection bias)，我们需要保留这部分遭遇住院疾病冲击但缺乏住院费用信息的样本。经过与刘教授的多次讨论，以及样本选择检验，最终确定采用Heckman样本选择模型（Heckman，1979）来解决因样本选择偏误导致的内生性问题。
经过差不多一年的撰写、参会演讲和反复修改，论文最后有幸被《经济评论》录用，并选为第六期封面文章，是对我们学术研究的充分肯定。此外，刘国恩教授将主要研究结果递送了医保相关部门，也为此文增添了不少现实意义和价值。这里要特别感谢编辑和匿名审稿人对本文的审阅和建设性意见。
（《健康冲击：现行医疗保险制度究竟发挥了什么作用？》载于《经济评论》2014年第6期）