刘小鲁 (中国人民大学经济学院)

　　医疗关系到居民最基本的健康与生存权力，这就使得医疗公平成为效率之外的另一个重要目标。然而，我国医疗费用长期呈现出较高的增长速度，“看病难，看病贵”成为一个突出的社会问题。

　　为了抑制医疗费用的过快增长，我国医疗市场引入了一系列的管制政策与制度设计。2000年，《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》建立了医疗机构分类管理制度，明确提出将医疗机构分为营利性和非营利性两类进行管理。与非营利医院相比，营利医院既不享受政府补助，也不享受税收优惠政策，但在医疗服务价格上拥有自主定价能力。与营利性和非营利性医院密切相关的另一组概念是依据医疗机构资金来源所界定的“公立医院”和“民营医院”。由于我国政策规定政府不得举办营利医院，因而一般认为公立医院均属于非营利医院。相比而言，民营医院的营利性质则更为复杂，因为目前相关政策允许社会资本自主申办营利性或非营利性医疗机构 。不过，从民营医院在分类管理过程中的实际注册类型来看，大多数民营医院都具有营利医院的性质。营利医院与非营利医院的差异主要体现在政府补助、税收优惠政策和定价权几个方面。从定价权来看，非营利医院在医疗服务和药品零售价格上面临全面的价格上限管制和收益率管制;营利医院在药品零售上同样面临收益率管制，但在医疗服务的定价权方面，我国《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》明确指出，国家对营利性医疗机构实行市场调节价。

　　因此，营利医院与非营利医院实际上在两种不同的制度背景下运行。按照人们一般的直觉来说，可能很多人会认为营利医院本身的性质会使得这种医疗机构收取更高的医疗费用。然而，许多学者利用统计数据和微观调研数据的经验性研究均表明，民营医院的人均医疗费用显著低于公立医院。这些经验性的证据表明，营利医院的过度医疗倾向小于非营利医院，从而在效率上具有相对优势。反过来，这其实也暗示着非营利医院的制度设计不仅未能实现医疗公平，反而损害了医疗市场效率。

　　为什么营利医院的人均医疗费用反而比非营利医院更低?两者运行的制度背景上的差异是否是形成这一结果的关键因素?营利医院进入医疗市场的主要影响有哪些?对这些问题的思考成为了我们研究的基本出发点。我们重点把握了价格上限管制在两类医院间的非对称性。目前，很多研究都认为，价格上限管制是导致我国医疗市场过度医疗现象的重要诱因。我们可以用一个简单的数值例子来说明这一点。设想一个患者愿意为治好自己的病付费500元，医生的劳务成本为50元，治好这种病需要吃4盒药，单位成本为10元。如果不存在价格上限管制，那么一种可行的定价是按成本价销售药品，并收取固定费用460元(如挂号费)，从而获得410元的利润。下面，考虑存在价格上限的情形。为了提高医疗服务的可得性，我国在挂号费上的价格上限一直定得很低，以至于无法弥补医生的劳务成本。设想政府规定挂号费不能高于20元，药品零售价格不能高于20元。这样，均衡将会表现为按价格上限收取医疗费用，并诱导患者购买24盒药，出现了过度医疗。患者支付的医疗总费用还是500元，但医生的利润下降为210元，这是因为销售多余的药品也带来了额外的医疗成本。这种浪费性的医疗成本实际上是一种资源配置扭曲所带来的福利损失。如果进一步考虑信息不对称，并将医生诊断理解为一种信号传递的话，价格上限管制就有了另一个额外的扭曲机制。诚实诊断和治疗的实现需要可变费率的成本定价来作为可置信承诺：比如，如果患者发现药品零售可以获利，那么他就不太容易相信医生不会开出“大处方”。在这种价格承诺下，医疗服务收费上的自由定价权就成为补偿医生劳务成本并实现利润的重要途径，而价格上限管制显然与这一要求背道而驰。当然，无论是否考虑信息不对称，上面的例子都可以说明价格上限管制的扭曲机制。从这个例子也很容易看出，不管是否存在价格管制，患者的福利都是0。这是因为这个例子暗含着对医生垄断市场势力的设定。这使得他总能够获取患者的全部剩余。结合我国医疗市场的现实情况来看，这个例子也说明公立医疗的垄断势力是缓解居民医疗费用压力的一个主要障碍。

　　营利医院有着比非营利医院更为灵活的定价权。所以，营利性医院的进入首先意味着一种更有效率的医疗资源配置方式。这也能够解释为什么现有的经验研究普遍发现营利性医院比非营利性医院更有效率。此外，从医疗市场的市场结构来看，营利医院的进入还对非营利医院施加了竞争性压力，从而有助于抑制非营利医院的过度医疗倾向。

　　(《价格管制、过度治疗与营利医院的市场进入绩效》载于《经济评论》2014年第5期)