（作者系天则经济研究所法律与治理中心副主任）

张林：医保池子支出结构本末倒置，医保悖论不断放大的“腐败”和逆向选择，是公共医保捉襟见肘的直接原因。

回顾过去的2017年，在中国，“民生”是这一年备受关心的词语，却又似乎是最令人遗憾的字眼。临近年底，一些自媒体又批露出，多家医院由于分配的医疗保险金的超支压力，从而停止供给必要的药品和医疗耗材给病人，引起了舆论哗然。

中国医疗保险体系的运行面对着老龄化社会的到来、经济增速的下降，以及人们对卫生健康的需求增加，呈现出了出乎意料的脆弱性。其实不只医疗保障，包括养老、教育在内的整个社会保障体系在现有架构下都将面临越来越多的压力，可以预见更多的问题和危机。

医疗保险有效，即医疗保险能够提高人们福利的逻辑前提有两个，第一是健康的人数比生病的人数要多，以分担风险，第二是生病的人的医疗支出需要有一定的底线，以降低成本。但是现行的医保政策和医疗制度安排，往往忽略了这两个最简单却基本的逻辑起点。一味追求政府主导的医疗卫生体制，以及所谓全覆盖的医疗保障制度，结果几乎把全部支出责任揽在了公共部门，而没有充分估计到公共部门本身的收支刚性和无效率。

医疗保险有效的第一个逻辑起点，是健康的人数要比生病的人数多。它说的是，医疗保险的“保险”体现在，将人们的一部分资金先储备起来，一旦有人需要大额的医疗支出，来自多数健康的人资金就可以用来补贴少数病人。这样，每个人都较少的付出一点，就能部分的克服生病时大额支出的不确定性。那么，诸如头疼脑热、腹泻发烧这样的常见病是每个人都会发生的，并不存在所谓的不确定性，在当代医疗水平下也一般不会带来灾难性的大额支出。这一事实的隐含道理是，常见的小病并不是医疗保险发挥作用的领域，大病带来的灾难性支出才是。

现行公共医疗保险的支出体系却恰恰相反，医疗保险金的池子里面的多数资金却被小病占据了。笔者根据CHARLS（中国健康养老追踪调查）的微观数据进行推算，医保池子里用于门诊的报销占到了56%，用于住院报销的比重只有44%。不知道卫生管理部门有无更为权威的内部数据，如果这一估算准确，当下医保的支出结构是本末倒置的：小病无需保却保的好，大病急需保却无法保。

医疗保险有效的第二个逻辑起点，是病人的医疗支出需要有一定的预算约束，就是要花最少的钱并解决尽可能多的问题。如果病人的支出没有一定限额，健康的人储备多少资金都是无用的。美国的医疗卫生支出占GDP的比重很快要达到20%，这个数字是沉重的支出负担，并且无法持续，这是特朗普政府决心推翻奥巴马医保方案的重要原因。可中国当下推出的医保支付改革（国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》）却正在学习问题重重的美国医保体系。

公共医保体系本身会带来道德风险，它会不断鼓励每个公众陷入“预算软约束”陷阱。或许从公费医疗说起更容易让人理解，公费医疗就是一个“预算无约束”的典型。既然公费医疗覆盖下的任何支出都出自公共资金池子，那么巨额的浪费便无法避免了，所谓的高干病房每天都在透支稀缺的医疗资源。普通人当然是无法享受公费医疗的，但是只要享受一定的医保就会产生或大或小的“腐败”，比如许多城市老人家里都有小药箱，每年要处理掉过期的药品。

微观上的预算软约束便会带来宏观上的支出无效率，医保下的过度需求会不断推高药品和医疗耗材的价格，价格上涨的程度随着医院供给垄断的加强而加强。如果医疗供给够多，尤其是医疗机构供给充分，医保引发的道德风险主要引发的是人们多购买一些药。而如果医院处在垄断地位的话，那么医保覆盖下的医院有意愿和能力将最贵的药品销售给患者。绝大部分的药品生产商其实是竞争性的，但是只有贵的药品，或者回扣多的药品似乎才更受垄断性医院的青睐，医疗服务的垄断性实际上引发了药品和药材市场的逆向选择。而医疗保险的存在又加大了患者对于高价药的容忍能力。这样，便宜而有效的药品在市场上消失了。

而中国现行的医疗资源配置，正是依靠每个地区的行政等级配置相应等级的医院，而相应等级的医院则会分配到一定的医保额度。这一配置体系使得公立大医院实质上是一个地区的垄断供给者。医疗服务本身又存在一定的“马太效应”，一个医院的就医人数越多，这个医院积累的经验就会越多，反过来吸引更多的患者，久而久之，其他医疗机构的空间越来越小。在政策层面对医疗服务的供给多样性、竞争性，怎么样的强调都是不过分的。

而根据笔者所在《医疗制度理论研究和改革方案》课题组的估算，在现行医疗服务供需结构下，现行医疗保险将医疗价格推高了89%。这就是说，本来在无保险条件下的一个100元的药品，在公共医保的条件下就会卖到189元，如果医保的报销比例低于47%，实际上病人支付的钱反而更多了。这就是我们所说的“医保悖论”。

从纯经济方面的角度来看，现行医保池子的支出结构本末倒置，以及医保悖论所不断放大的“全民腐败”和逆向选择，正是公共医保捉襟见肘的直接原因。除此之外，运行公共医保体系本身还会引发额外的成本和激励扭曲，从而使得公共医保的公平性被侵蚀。

除了公费医疗、高干病房等显而易见的不公平之外，当下的公共医保运行也有可能伤及真正的穷人。原因就是，保险悖论和医疗垄断推高了医疗市场的价格，使得便宜药品被淘汰出市场，而穷人被覆盖的医疗保险往往是最低层次的，许多穷人反而会因此看不起病。这和医疗保险应有的再分配作用是相抵触的，而这一点似乎并未被学者和决策者充分的讨论。

除此之外，医保管理机构的行政机制也会造成许多激励性的扭曲。比如人社部与卫计委对于新农合管理权的争夺表明，做大资金盘子仍然是管理部门的目标之一，而这一目标和“最小的支出、最大的效果”是并不兼容的。对于控制权的争夺也会产生其他扭曲的激励，比如对于医生自由执业的态度，对于民营资本进入医疗、保险行业的管制，对于医保资金如何在各个医院分配，对于哪些药品能够进入医保目录等等，都会受到背后的控制权之争的不良影响。这些不良影响会造成医保资金使用的浪费和无效率。

以上各个因素纠缠在一起，使得医疗体制的改革似乎成为一项不可能完美解决的任务。无论如何，医保体制是改革整个医疗体制的核心环节，如今公共医疗保险“撑不住了”，也正好给了每个人重新思考医保体制、医疗体制的机会。

文章来源：FT中文网

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