经济观察

您当前的位置:首页 > 经济观察 > 公共经济学
顾昕:健康产业发展的制度保障:谁来付钱,如何付钱
发布时间:2017-03-16 10:02:50

展健康产业已成为既定国策,载入了201610月公布的《健康中国2030”规划纲要》。面对这一据称将有8万亿元市场容量的巨大产业,无论是做电商、房地产还是电子游戏的富商们,大多跃跃欲试。除了民企之外,资金雄厚的国企也在各地收购各种医疗机构,在新兴的健康产业市场悄悄布局。

可是,从现有格局来看,无论是公共资源还是民间资本,紧盯着的市场都是医疗市场,而非健康产业。众所周知,医疗服务,即看病治病,固然是健康保障的重要一环,但却不是全部,甚至不是主要的环节。疾病预防、健康管理、健康促进,才是健康维护的重要环节。问题在于,就这些环节,如果市场化、产业化,服务的提供者如何从中获取收益?

健康管理虽好,可谁来付钱

近年来,在一些公共卫生专家和医学专家的努力下,健康管理的理念在我国得到了一定的普及,但是健康管理作为一个全新产业的发展,依然让人看不到前景。原因在于,绝大多数致力于普及健康管理理念的专家,多从公共卫生或医学专业技术角度谈论健康管理的重要性。很多专家还将兴旺发达于西方的健康管理行当,追溯到中华医学治未病的传统。然而,所有这些专家都极少提及一件事情,即谁来付钱?其实,这才是对健康管理能否产业化至关重要且必须弄清楚的一个问题。

谁都知道健康的重要性。无论如何,健康维护应该在尚未生病的时候就着手进行,这才是上医之道。这种治未病上医之道固然是一种古老的智慧,但是现代人也并非不懂。正因此,预防第一健康第一健康中国等口号在医疗卫生界此起彼伏,将预防保健和健康管理纳入国家战略的呼声也是不绝于耳,并且最终都落实到纸面上。然而,这些高论能否落实到现实社会经济生活之中,却依然是云里雾里的事情。

所有这些高论,的确秉承了中国另一个古老的智慧,那就是君子谈义不言利。当人们热衷于借用中医、医学、公共卫生学、初级卫生保健、健康权等五花八门的理论来论证健康管理和维护对中华民族的战略意义之时,大家自认为都是在谈论大义。在申大义的时候操心谁来付钱,以及如何付钱,似乎显得俗气了。

让我们换一种不那么俗气的字眼来谈这个问题。谁都知道,如果搞不清健康管理的筹资来源以及筹资的组织和制度模式,健康管理的理念即便深入人心,健康管理产业却不可能孕育、发展、壮大。

政府包揽健康管理的模式注定失败

要说所有相关专家对健康管理的筹资体制都未置一词,也是不公正的。实际上,有些专家明确提出,既然健康管理应该上升为国家战略,那么理所应当,国家就应该对健康管理的筹资和服务递送进行全方位、全天候、全环节的管理。还有不少专家之所以很少论及健康管理的筹资,是因为他们多多少少将这种思维内化于心了。简言之,只要国家重视,政府包干,一切就会万事大吉。

在中国传统文化的熏陶下,有这样的思维也不奇怪。即便从现实考虑,也自然会有这样的想法:让健康民众为令人不快的健康管理付钱,这怎么可能呢?但是,国家可以收税啊,而且,这些年来国家的税入着实不少,每年的政府支出还相当庞大。既然健康管理具有战略意义,并且载入了国家编订的规划,让国家出钱岂不是顺理成章。

既然国家理应出钱,那么自然也应该由政府主导服务提供。通行的做法就是建立公立机构,也就是事业单位,让健康管理人员吃皇粮,嘱咐他们好好为人民提供健康管理的服务。如果他们拿了国家的俸禄但却不好好为人民服务,国家可以对他们进行绩效考核。说白了,评劳模、选先进、发奖金,调动健康管理专业技术人员的积极性。

这种思维在中国根深蒂固、源远流长,但却是荒谬之极的。它无异于将政府官员们想象为观世音,不仅财源滚滚,而且法力无边。

国家为民众提供公共服务的具体组织是政府。无论是政治学还是公共管理学,关于政府的特性都有一些基本的常识。首先,从大的方面来讲,政府的理性是有限的,而且政府失灵的情形比比皆是。其次,就我们这里所关心的健康产业而言,普天下政府所必然拥有的如下三个局限性无法让政府统包统揽健康管理的模式正常运行。

其一,律令性的局限:政府提供的公共服务往往具有整齐划一的特征,要指望政府不搞一刀切,完全是缘木求鱼,而健康管理恰恰需要服务的多样化和个性化。

其二,时间性的局限:在政府官员更替成为常态的社会中,政府往往会从短期效益着眼,对长期性的、具有重要战略意义的问题往往缺乏关注。中国的医疗体系改革还远没有搞定,成千上万病人还处在水深火热之中,现在提出治未病的战略意义,对很多政府官员来说过于超前。即便在卫生界大咖的鼓动下,健康维护已载入国家规划,但那还是2030年的事情。

其三,规模性的局限:政府组织一般是依照等级化模式建立的,而且规模也不小,难免带有官僚化的倾向,因而难以对普通公民各式各样的健康需求做出实时反应。

其实,我们国家并非没有专门的机构负责民众的健康管理。政府办的社区卫生服务机构就是这样的组织,其职能用教科书的话来说就是为百姓提供六位一体(即集健康教育、预防、保健、康复、计划生育、基本医疗为一体)的服务,这些服务中只有普通门诊服务属于医疗服务,其他均属于治未病的范畴。

可是,所有人都知道,社区卫生服务体系搞了十多年了,作为健康管理之本土版的六位一体理念也写进了教科书和培训教材,不知道让社区卫生服务的医务人员学了多少遍,但最终六位一体变成了1.5位,即普通门诊服务 = 1,其他五类服务 = 0.5。即便是0.5,也就是所谓社区的公共卫生服务,政府也砸了不少钱,但其服务提供(例如健康教育)却难免形式主义。

作为事业单位体系的组成部分,政府主导的社区卫生服务体系始终无法达成政府自己设定的目标,在在显示出被无数中国人奉为神灵的行政机制也并非能时刻刻显灵。

健康管理产业化的制度前提

其实,在中国,健康管理的需求还是很大的。君不见,一些养生大师的忽悠就揽了多少钱。但是,如何建立良好的市场制度,使之以非忽悠的方式走向产业化,是所有有志于此的各界人士必须思考的问题。

关键性的制度因素就两个:谁是付费者,付费者以何种方式来付费?

看一看西方发达国家的经验。健康管理的付费者就两类:一是商业健康保险公司;二是公立健康保障机构。

尽管并没有治未病的中医传统,尽管并没有把逐利机制踩在脚下,尽管也没有将公益性的口号喊上云天,但吊诡的是,健康产业在美国却相当发达。其服务提供者的主干就是各类健康维护组织(Health Maintenance Organizations, HMOs),这类组织实际上都是商业健康保险公司的组成部分,都是要赚钱的。

众所周知,在美国的医保体系中,商业健康保险占据主导地位,而很多商业健康保险公司常常与医疗服务机构携手,形成从医疗保险、健康维护、疾病治疗到康复照顾等一条龙、一体化的服务体系。很多拥有留美经验的医学和公共卫生专家,对这种从医疗服务到健康管理一体化的服务体系十分倾倒。

在这里,必须注意的一个环节是,这类健康维护组织的收入主要来自民众的保费。美国医保的支付水平(或称报销水平)大多较高,否则健康保险公司对民众来说就缺乏竞争力。在这样的情况下,健康维护组织的运营主要不是靠民众自费。换言之,绝大多数健康的美国民众并不会为了维护自己的健康专门向这类组织支付健康管理费,而民众自己出资加入健身俱乐部则是另一回事。但是,大多数美国民众会花钱参加医疗保险,在多数情况下是加入其雇主帮助选定的健康保险公司。当然,另一部分美国人是政府主办的社会医疗保险的参保人。

美国的健康保险公司,大多数是商业性的,少数是非营利性的。不管是营利性的还是非营利性的,大家都不能亏损,而商业健康保险公司还有向股东分红的压力。如此一来,所有的保险机构都希望其参保者健康,唯有如此,它们才能生存下去并发展壮大。因此,让保险公司或保险组织成为健康管理的付费者是首要的制度因素。没有保险,靠健康管理的从业人员向广大的民众普及健康管理的理念,并指望他们因此而从口袋里掏钱,是不靠谱的。

在很多年前,商业健康保险公司是同医疗机构签订契约,为参保者提供健康维护服务。传统上,保险公司采取按项目付费的方式来支付费用,但是这样做,医疗机构自然只关注看病治病,而且还会尽量选用利润率高的诊疗路线和药品,以便实现收入最大化。于是,商业健康保险公司为了自身利润的考虑,发明了一大堆新的医保付费机制,其共同特点是向医疗机构打包付费,其共同运营原则是医疗机构超支自理、结余归己。搞定了付费机制,医疗机构自然开始注重治未病,而不是只关注看病治病,因为只有让参保者们健康,医疗机构的收入才能最大化。有些保险公司与医疗机构认为年年签约太麻烦,于是干脆一体化,成立了健康维护组织。

欧洲国家都实行全民医疗保障。具体的医疗保障模式有两种:一是全民公费医疗,二是全民医疗保险。无论哪一种,政府主办的医保机构都扮演付费者的角色,并且都在学习美国商业健康保险公司发明的新医保付费机制。欧洲较为特别的是其初级卫生保健体系的发达。初级卫生保健服务的提供者都是家庭医生,主要是全科医生,大家以个体开业或综合诊所联合开业的方式执业,通过市场竞争的方式为民众提供健康管理和门诊服务。

欧洲的家庭医生相当于中国的社区卫生服务提供者,但与中国的情形不同,欧洲的初级卫生保健体系早就实现了健康管理和门诊服务的一体化,成为民众的健康守门人。中国的社区卫生服务重医疗、轻预防,而欧洲的家庭医生的的确确把预防第一落在了实处,尽管在欧洲绝看不到任何预防第一的标语。这绝不是因为欧洲的家庭医生们拥有精深的健康管理理念,也不仅仅是其全科医学教育的内容偏重健康管理,而是因为他们的确能从健康管理中获得高的收入。

关键性的制度因素在于,欧洲的医保机构对家庭医生们实施按人头付费。所有民众或参保者必须在尚未生病的时候选定自己的家庭医生,当然这一选择可以定期更换,以促进家庭医生们的竞争。在此之后,医保机构根据家庭医生所吸引的定点人数,定期向家庭医生支付一笔人头费。试想,在这样的付费制度下,家庭医生倘若不重视参保者的健康管理,他们自己的收入就会大幅度缩水。事实上,正是有了健康守门人和按人头付费制度,欧洲的初级卫生保健体系才取得了长足的发展,欧洲在健康维护的诸多宏观指标上才优于美国。

因此,基于国际经验的比较,我们可以得出结论,健康管理在中国实现产业化的制度前提有两条:第一实现全民健康保险;第二推进健保付费改革。简言之,让医保机构成为健康管理的付费者,让医保机构以打包付费的方式为医疗机构付账,健康管理才能在中国取得发展。不把钱的事情搞清楚,一切都是空谈

 

文章来源:澎湃研究所

详见:http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1605052