在价格管制下，中国的医疗机构和医药产业内伤深重，伤人害己。

在现实世界中，不论政治经济体制如何，各色政府都对价格管制情有独钟，而且历经四千年惨痛的失败教训却依然痴心不改。两位美国学者的《四千年通胀史：工资和价格管制为什么失败》一书对此有精彩的记载。政府如此，百姓也一样。尽管价格管制的最终受害者是广大的民众，但是，即便是在市场经济和自由民主体制主导的地区，选民们也时常会因贪图短期利益而拥抱使自己长期受罪的价格管制政策（参见《理性选民的神话》一书）。

在中国，价格管制制度阴魂不散，与国人对行政管控的痴迷，如影随形。不出意外，当医药价格体制改革刚露破冰之声，质疑之声也在体制内外赫然响起。实际上，只有厉行价格体制改革，医药产业市场集中度提高的三十年“中国梦”，才能真正变为现实。但是，在大浪淘沙进程中终将被并购、被淘汰的企业主们，难免在改革之声起于萍末之际竭力哀嚎。

幸而，11月25日国家发改委办公厅将《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》专门发函到部分医药行业协会，放开药价管制方案正在快速推进。

中国执政党的十八届三中全会注定将成为中国改革思想史上的一座里程碑，因其《决定》明确提出，“使市场在资源配置中起决定性作用”。只要市场机制能正确地发挥作用，价格管制的解除并不会导致价格飞涨。

道理很简单，在任何市场中，物品或服务的供方（卖家）自然希望涨价，越高越好。这就是有心之士危言耸听和芸芸众生惶惶不安的直接原因。但是不要忘了，任何市场都不会只有卖方而没有买方。在医疗领域，单个患者作为需方或买方，其市场力量无疑无法与供方相抗衡，但是第三方购买的兴起终将彻底改变医疗市场上的买卖双方的平衡。

在不同的社会经济领域，市场机制有着不同的呈现方式。在医疗领域，如果卖方是医疗机构（包括其中的医生以及药品、耗材和医疗器械的供应商），而买方是众多个体的患者，这样的市场结构永远不可能造就良好的市场机制。医疗服务（包括药品使用）的特征是高度信息不对称。作为需方的患者个体，并不了解何种医疗服务最为适宜、性价比最高，因此他们无法对供方诱导需方过度医疗的行为加以约束。

中国老百姓非常希望政府主管卫生的行政部门能监管过度医疗的行为，媒体上也常有对政府不作为的指责之声，而诸如“走廊医生”之类的耸动新闻更是强化了民众对行政机制的迷信。但是，冀望于行政机制纯属缘木求鱼，理由有三。其一，过度医疗行为在个体层面难以辨别清楚，而拥有医学各门类博士学位的观世音根本不存在；其二，倘若卫生行政部门礼聘医学领域院士级专家进行巡视，成本将会极为高昂；第三，即便巡视者目光如炬，但他们有无内在的动力睁开双眼，也大有疑问。如果不当的制度导致大家唯有过度医疗方可获益，那么巡视者今天洞察别人的奥妙，明日也会被他人识破自己的名堂。

因此，在医疗领域，买方的强大与否，至关重要。要建立强大的买方，必须建立强大的医疗保障体系。平时老百姓付小钱交给医保机构，在看病治病的时候让医保机构付大头。医保机构成为医患之外的第三方，扮演付费者的角色。医疗保障体系建立健全的方式有很多种；不管采用哪一种模式，最重要的是覆盖全民。医疗事业的公益性，体现在让所有老百姓不再因经济原因而为看病治病发愁。要做到这一点，关键要推进全民医保，而不是价格管制。对于所有尊重市场机制的人士来说，推进全民医保是推进医疗体制改革的第一要务。

有别于个体患者，医保机构作为医疗服务的购买者，最大的优势在于可以进行团购。面对医疗机构所提供的医疗服务（以及药品），个体患者的付费方式，只能是按项目付费，俗话讲就是数明细。老百姓在看病治病时，一般是先垫款，在医疗服务完成后，医疗机构都会提供一份开列出明细的账单，患者再按账单付费。如果是住院账单，有时会长达20多页。绝大多数个体患者无法明察细节。

很明显，按项目付费很容易形成一种激励机制，促使医疗服务的提供方诱导需方过度消费。这一现象盛行于所有国家，中国也不例外。无论是希波克拉底誓言的修习还是医德医风的建设，都无法有效遏制这一现象。事实上，在二十多年前，有上百篇英文论文论证了按项目付费与过度医疗的因果关系，而这些论文均基于西方的经验。

要遏制过度医疗现象，靠行政管控和道德教育（或谴责）都不靠谱。价格管制往往是按项目付费的孪生兄弟，即按项目定价。无论是理论还是世界各地的实践都证明，按项目定价无法产生遏制过度医疗之效。

对于过度医疗，唯一靠谱的遏制之道就是让医保机构以更聪明的方式，对医疗服务进行团购。在过去的二三十年间，世界各国，尤其是发达国家和地区，医保体系引入了各式各样的新付费机制，使医务人员愈选择性价比高的医疗服务项目和药品，他们的收入愈高。由此，医疗机构的激励机制彻底改变了，它们不再过度医疗，而是大力研究各种医疗技术和药品的性价比，并为患者提供最为适宜的服务。毕竟，医务人员最了解医疗服务最适宜的数量和质量。

这些聪明的医保付费方式，有很多种。其中，最为简单的一种付费方式，叫做“点数法”。在全民医保的体系中，医疗机构依然将载有医疗服务明细的账单定时发送给医保机构，希望从后者那里获取付费的大头。但是，与传统的按项目付费有所不同，账单中所开列的金额不再是价格，而是点数。医保机构秋后算账，将一年下来所有医疗机构汇报上来的点数加总，再用当年医保支付总额来除，每一个点值多少钱就算出来。医疗机构所获取的年度支付总额，就是点值×点数。

点数法的妙处在于，如果所有医疗机构都过度医疗，那么秋后算账后的点数将会大幅度增加，但由于医保支付的年度总额是固定的，因此点值必然下跌，最后医疗机构收到的医保支付金额还是不会更多。倘若某些医生或医疗机构过度医疗，而另一些没有，那么后者的经济收益将会大打折扣；在这样的情况下，后者一定有很高的积极性来监督制约前者。事实上，点数法在德国、日本和中国的台湾省实施，那里的医师协会发挥着积极的作用，规范着医生和医疗机构的诊疗行为。

点数法依然是按项目付费，但已经引入了团购的因素。更多的新医保支付方式，不再执着于数明细，而是采用一口价。由于医疗服务种类很多，一口价的制定方式也很多。如果按照医疗机构所管理的参保者人数制定一口价，这就是按人头付费，这种付费方式适用于普通门诊。如果按照病种制定一口价，这就是按病种付费，国际通行的学术术语是“按疾病诊断组付费”，简称DRGs。当然，一种更加简单的方法是医保机构对医疗机构实施年度费用包干制，这就是总额预算制或总额预付制。

这些支付方式，俗称“打包付费”，只不过打包的依据不同而已。打包付费的核心原理很简单，即医疗机构超支自理、结余归己。采用打包付费的要领在于，医保机构与医疗机构签订付费协议（契约），明确支付方式和支付标准，以及供方医疗服务的品质。在此之后，医保机构的工作重心放在监测医疗机构是否依照合约将参保者的健康管理和医疗服务搞定。在打包付费的支付体系中，医疗机构显然不再有过度医疗的积极性。当然，它们会不会走向另一个极端，纷纷减少医疗服务，这完全要看医保机构与医疗机构契约中相关条款的订立情况和执行情况。毕竟，医保机构是医疗机构的大买方，如果有证据显示医疗机构没把活儿干好，医保机构既可以依据合约中有规定的条款当年减少支付，也可以在来年的合约再谈判中降低支付额度。

自二十世纪八十年代以来，发达国家在推进医保支付制度改革上取得了实质性的进展，过度医疗的现象近乎绝迹。由于绝大多数发达国家的医保机构要么是政府组建的公立机构，要么是准公立机构，因此，医疗领域以往常见的价格管制就转变为政府购买。在政府购买的环节中，最为关键的就是设计最优的契约，从而使服务提供方一方面为民众提供适宜的服务，另一方面它们自己也能在此过程中获取最大的收益。在新的激励机制下，市场机制的威力就会慢慢显现出来。这样的思想在西方诸多公共服务领域中得到了多种多样的呈现，从而在公共行政领域催生了新公共管理运动，即让市场机制在公共服务领域中发挥决定性的作用。

2014年11月15日，李克强总理在国务院常务会议上明确指出，目前在价格方面的确仍存在一些政府不该管、也管不好的事项，医疗服务价格畸低和药品价格虚高的现象普遍存在。“政府定价表面上好像是在保护消费者，但实际上，在多数领域，受到保护的并不一定是消费者的利益。”因此，价格改革是推进市场化改革的重要内容，是政府职能转变的重要组成部分，也是压缩权力寻租空间的重要制度建设。“价格改革不推进，市场化改革的关键问题就等于没抓住！这是一项啃硬骨头的改革，是一场攻坚战。”

就中国医疗界的价格体制改革而言，最为要紧的是医保机构团购能力的提升和医保支付制度改革的圆满。当然，就目前而言，各地医保机构在支付制度改革方面均处于初级阶段，各种新支付方式在制度设计的细节和制度实施的过程上，都存在难以尽述的漏洞。这一点在很大程度上构成了不少医界人士对价格体制改革必要性和有效性的疑虑。

 

文章来源：经济观察网

详见：http://www.eeo.com.cn/2014/1129/269482.shtml