作者简介：谭保罗，《南风窗》记者。
2015年，中国的“药改”大年。一方面，在中国医改的既定策略中，“药改”是极为重要一环，它直接影响关系老百姓切身利益的“高药价”问题，社会反响大。另外，在部分人看来，和涉及利益盘根错节的公立医院体系改革相比，“药改”的“可操作性”似乎也更强，因为这个市场看起来已经足够市场化。
事情没有这么简单。在中国医药产业链的原点，制药企业呈现出分散和混乱的局面，这种局面既增高了生产成本，也削弱了中国制药产业的创新能力。更重要的是，由5000家制药企业延伸出的医药利益链条堪称庞大，左右着医药价格的最终形成。其中，严重的地方保护主义和市场分割不可回避，改革难度未必低于医院体系改革。
对医药企业而言，目前正处行业剧变前夕。药品招标改革提出了“量价统一”和“招采合一”的路线，在业内看来，如果严格按照这个路线推进，后果必然是大批中小药企的生存困难。但与此同时，新技术对医药行业的“入侵”，特别是医药电商的崛起又是否是个机会？
走样的招标
很多“好制度”，只要“走了样”，便距离既定“政策效果”越来越远，药品招标便是这样一例。
2015年的6月，国家卫计委发布了《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（以下简称《通知》），这份文件被称为是药招大改革的指导文件。药招大改革一度被看成是今年医疗改革的第一要务，在部分市场人士看来，它甚至是中国“新医改”的里程碑。
药招为何要改革，怎么改？这必须从现有药品招标存在的毛病说开去。所谓招标，给人的第一感觉是市场化和透明化，那么，最后来到患者手中的药物必然是低价药。不过，现实似乎刚好相反。
2000年，我国开始推行药品招标制度，该制度初衷是为降低药品价格，更直接的原因是向药品领域猖獗的商业贿赂宣战。但这个制度后来严重走样，最主要的表现是“量价不挂钩”。简单理解，就是招标只确定某种药物的价格范围，但并不确定到底要采购多少药品。
不挂钩带来的问题在于，一方面，某种药品的招标可能同时几家厂家入选，另一方面，每家到底能获得多少订单并不确定。这两个因素叠加之后，所谓招标已经不再是招标，不过是一次打着“招标马甲”的行政审批而已。所谓中标的几家药厂，也不过只是拿到了进入某一地区进行药品销售的资格。
接下来的问题则是“招采不统一”，就是说负责招标的主体是地方的卫生等行政部门，但真正采购者却是当地的公立医院。显而易见，在现有的行业大环境之下，“招采不合一”必然意味着药厂必须同时对政府部门和医院进行“公关”，必然增加药厂的灰色“营销成本”。
制药企业最怕的的确是这种“双重公关”。近年来，国内一些制药企业负责人曾多次联合呼吁，希望有关部门废除现有的医药招投标。它们认为，现行招投标制度的“量价不挂钩”和“招采不统一”两个问题，直接增加制药企业的负担，这些增加的成本都会最终转移给老百姓。
除了医药招标存在问题之外，“高药价”的另外一个矛头直接对准了医院的“以药养医”模式。目前，由于价格管制的原因，我国公立医院提供的医疗服务，即医生看病的诊疗费很低，可能只收挂号费。所以，医院必须卖高价药，才能获得医院的利润乃至正常运转费用。
“以药养医”模式固然有问题，但从医药价格形成链条来看，另一个更行政化的制度同样是“高价药”的重要原因。在药品招投标实施数年后，中国又推出了另一个重要的药品销售“顺加作价”制度。
顾名思义，“顺加作价”就是要让医院“加价”，好有钱可赚。但为了防止医院获取“暴利”，于是又限定了一个确定的“流通差价率”。医院销售给患者的药价其计算公式是：医院药房零售价＝药品招标中标价×(1＋流通差价率)。比如，一只抗生素的中标价是0.5元，某地的流通差价率为10%，那么最后卖给患者的药价就是0.55元。
在这个简单的数学公式之中，赚取更高差价的方法极为简单。当流通差价率是固定的，那么医院必然只有通过采购高价药，才能获得更高的利润。近年来，一些患者反映医院药房卖的药越来越贵，而以前曾经用过的廉价药却不见踪影，造成这种怪现象的原因便在于此。
实际上，从全国推广实行药品招标算起，目前已经整整15年，但药却越来越贵，其原因便在于制药厂和医院之间的利益共同体正变得越来越固化。制药厂只生产高价药，甚至招投标时成本造假，而医院也越来越愿意使用高价药，不但医院不卖低价药，药厂也不再生产低价药。同样一种成分的药，换个“马甲”便涨价一倍。
那么，药招改革能否改变这个扭曲的“价格链”呢？
医药利益集团
药招大改革，新在何处？改革基本上是对现有招投标制度“对症下药”。仅以招标时间点的确定，便可以看作是一大进步。《通知》规定，各地招标采购药品的开标时间统一集中在每年11月中下旬，并确保2015年内启动新一轮药品集中采购工作。在此前，我国各地医药的招标时间和频率都不统一，有的一年一招，有的半年一招，还有的甚至一月一招，这让不少药企疲于奔命，怨声载道。
另外，改革确定了药品的采购总量和范围。《通知》要求，由医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划。在业内看来，规定采购量其实可以看做市场的扩容。
此外，《通知》还将防止作弊的“双信封”招标制度单列。所谓“双信封”，即药企同时投递技术标书和商务标书，前者用于对质量进行把关，而后者用于价格比较，从而确保中标药品“物美价廉”。在具体预防作弊的措施上也有严格规制。比如，对中标价格明显偏低的，要全程监测药品质量和实际供应保障情况。对只有1家或2家企业投标的品规，可组织专门议价。
“尽量避免和减少人为因素影响，做到公开透明、公平公正。”《通知》还这样强调。不过，这一改革能否改变中国目前的医药价格链固有格局仍是个疑问。
此前，安徽曾推行过被外界誉为“安徽模式”的医疗改革，其中药招层面甚至还计划推行“单一货源承诺”措施。这可以理解为，当药厂的抗生素中标之后，整个地区的医院都只用这一种抗生素。这种做法被行业人士认为过于激进，等于不给其他药企机会，如果全国都搞“单一货源承诺”，那中国的大多数药厂都会立刻倒闭。
值得注意的是，当时主政安徽医改的省长李斌已上调担任国家卫计委主任。不过，在国家卫计委发布的这份《通知》中，并未看到“单一货源承诺”这样相对激进的改革措施。
回顾医改历史，中国医药招标制度的“走样”完全可以看作是对医药利益集团的一种妥协。对地方政府来说，“走样”的制度既可以让自己获得等同于“审批权”的药品招标主导权，又可以让本地中小药企获得部分市场。同时，外地药企在本地的营销混战对本地的批发商和医院来讲，都是有利可图的。
实际上，中国医药产业链的医药利益集团主要有三大主体，一是制药企业，二是中间商，三是医院。制药企业和医院不必多言，但对中间商、普通人往往缺乏了解。
国家药监局2015年7月发布的统计年报显示，截至2014年年末，全国共有《药品经营许可证》持证企业45.2460万家，数字蔚为壮观。更重要的是，中间商呈现出极度分散的局面，在持证企业中，法人批发企业1.632万家、非法人批发企业1642家；零售连锁企业4266家，零售连锁企业门店17.1431万家；此外，零售单体药店26.3489万家，超过总持证企业的一半。
一般而言，单体零售店多为终端直接针对消费者的店面，而和医院有业务往来的多为批发企业或者连锁企业，尤其是以批发企业为主。
在很多地区，批发企业或者代理商有着非常大的能量，在医院及当地管理部门有深厚人脉。对药企来说，即便在某一地区中标，但如果医院不采购，或者医生不开药，那么中标也没有任何用处。
在这种情况下，“神通广大”的代理商便充当了制药企业中标之后的“二次公关”角色。实际上，所谓的“医药代表”除了来自于制药企业聘请之外，当地代理商也是雇佣“医药代表”的大户。
既然批发商在药品流通链上的地位如此重要，那么制药企业为了让自己生产的药品能在当地更好地销售，必然会给代理商留下巨大的利润空间。曾有医药代表对媒体爆料称，很多常见药品制药企业给代理商“营销费用”一般是药品中标价的五成左右，代理商的利润和“二次公关”费用都包含其中。
此外，中国的医药代理商还存在着层级过多的问题。对医药企业来说，其主要的代理商有省级代理，也有市级代理，几乎是层层加价。那么，药价“步步高”几乎是必然。
市场还需“统一”
不过，制药企业和批发商、医院也未必是真的“铁板一块”。药品价格形成机制的缺陷，也意味着制药企业生存环境的恶劣和扭曲，这使得它们几乎丧失了创新能力和动力。它们的主要资源都放在了对这个畸形医药价格链的适应之上，尽管处在链条的原点，但或许都算不上真正的主角。
除了抱怨药品招标制度的“折腾”之外，制药企业时常痛惜中间商和医院对产业链利润的蚕食，少数人还试图借着互联网的东风尝试改变。
很多药企开始拥抱医药电商，但这条路走通不易。当前，网上售药受到严格监管，对个人售药更有严格种类限制，且需资格审批。发展较快的是第三方医疗电商平台，一些互联网巨头已开始涉足，药企也在不断进驻，但这些平台主要以销售保健类药品为主，市场容量有限。
目前的中国医药市场中，处方药占80%以上的规模。2005年，政府有条件放开连锁药店申请《互联网药品交易服务资格证书》，一定程度为医药电商打开了政策缺口，但同时也严禁向个人销售处方药，并严禁医疗机构网上销售药品。
目前，一些制药企业和电商平台正在等待国家对处方药网售“开禁”。但不能忽略的一点是，除了政策松动不易之外，在目前的“以药养医”模式下，即便“开禁”，医院显然也具备和其他主体“合作”的动力。
医药电商仅仅是一种可能，药企不能太过指望。中国药企真正的软肋在于小而分散的产业格局，导致药企无法在价格链上具有足够发言权，同时也没有进行真正研发创新的实力。
对比英美等国，其医药巨头的成长无一例外来自于“多变少”的兼并过程。100年前，美国医药企业数量和目前的中国相当，但经过长达一个世纪的并购重组，产业集中度大幅提高，企业数量只有几百家，而几大巨头基本上控制世界上主要的医药研发。
按照国家药监局的统计年报，截至2014年底，我国共有原料药和制剂生产企业5000家。如果加上1.6169万家医疗器械生产企业，那么广义上的“医药企业”数量更加恐怖。即便仅以药企而论，差不多中国每个省级行政单位就可以平摊到160家制药企业。
实际上，中国药企多半缺乏原创研发能力，生产药品高度雷同，很多企业都以仿制药为主。但即便做仿制药，我们甚至连印度都做不过。中国不曾诞生过一家真正的仿制药巨头。
但在印度，兰伯西（Ranbaxy）、瑞迪（Dr.Reddy’s）、西普拉（Cipla）等以仿制药发家的药企早已成为世界级的巨头。印度整个国家的仿制药产业同样处于较高水平，统计显示，美国人使用的仿制药和非处方药有40%是印度生产。目前，全球有20%的仿制药产自印度，印度甚至被誉为“第三世界药房”。
印度药企为何做得比我们好？究其原因，除了印度政府在知识产权上的有意保护之外，还在于这个国家的医药市场相对市场化。尽管这印度的制药小作坊遍地，但真正好企业却可以背靠统一的国内市场，不断集聚资源和并购壮大。
中国同行似乎没有这个运气，在这个市场潜力远大于印度的地方，地方保护和市场分割严重。在《通知》之中，国家卫计委特别提到了药品招标要“形成全国统一市场”的说法，这或许是个好的开端。
文章来源：南风窗网站
详见：http://www.nfcmag.com/article/5866.html
